Редактируемый мой блог

Новым этапом в развитии ультразвуковой серошкальной визуализации

dworer — Fri, 11 Feb 2011 16:30:25 GMT

Новым этапом в развитии ультразвуковой серошкальной визуализации стало внедрение технологии, осуществляющей анализ второй тканевой гармоники [7486]. В основе принципа лежит анализ сигнала, который является результатом эффектов нелинейного распространения звука в среде. Данные эффекты возникают в связи с многочисленными отражениями луча от границ разделов сред, взаимодействием отраженных волн (в частности эффект интерференции). С увеличением глубины амплитуда основного отраженного сигнала уменьшается (поскольку уменьшается и амплитуда, а следовательно, и интенсивность направленного сигнала). В то же время нарастает результирующая амплитуда второго отраженного эхосигнала. Данный процесс сравнивают с появлением бурунов на верхушках волн во время прибоя: в то время как высота основной волны уменьшается, величина обратного движения (бурун) возрастает. Действительно, чем больше глубина сканирования, тем меньше информации несет основное отражение и больше второе. Таким образом, при подавлении первой гармоники (основного или осевого эхосигнала) выделяется вторая, более информативная на большой глубине гармоника, что приводит к значительному улучшению качества изображения. С применением второй гармоники существенно повышается информативность исследований у «сложных» пациентов в кардиологии, а также в случае изучения глубоко залегающих объектов (аорты, нижней полой вены, почечных артерий, подвздошных артерий и вен) (рис. 3.55). Более подробно процесс выделения гармонического сигнала выглядит следующим образом [8795]. Как уже говорилось выше, интенсивность гармонических колебаний возрастает по мере отдаления от поверхности датчика (рис. 3.56). Частота их кратна частоте основного эхосигнала (f) и составляет 2f, 3f и т. д. (соответственно, вторая гармоника, третья гармоника и т. д.). Основной (фундаментальный сигнал) и гармонический сигнал имеют довольно существенную зону «перекрытия» (рис. 3.57, А), устранение которой достигается путем пространственного и временного изменений конфигурации импульса (генерация короткого по времени сложноконфигурированного сигнала). Таким образом, устраняется единственная существенная помеха для подавления основного эхосигнала. Устранение его (рис. 3.57, Б) осуществляется путем изменения частоты датчика на приеме, по кратности совпадающее с кратностью частоты гармонического сигнала по сравнению с фундаментальным, т. е. для анализа второй гармоники частота на приеме удваивается. Сам физический принцип выделения второго гармонического сигнала обусловливает ряд ограничений для использования этого режима сканирования. Очевидно, что если амплитуда основного эхосигнала многократно превышает по величине амплитуду гармонического, его подавление приведет к ухудшению качества изображения. Кроме того, снижение частоты излучения на передаче также сопряжено с ухудшением детального разрешения. Поэтому использование режима второй гармоники для исследований при хорошем уровне фоновой визуализации, как правило, отрицательно влияет на качество получаемого изображения. В то же время данный режим является незаменимым для случаев с низким исходным качеством ультразвуковых срезов, что, как правило, имеет место у «трудных» пациентов (рис. 3.58). Физическим обоснованием этого факта является сопоставимое или более низкое значение амплитуды фундаментального сигнала в сравнении с таковым гармонического. Оптимизация серошкального изображения является важным компонентом ультразвукового сканирования, так как от качества визуальных изображений зависит объем диагностической информации.

Инородные тела мягких тканей

dworer — Thu, 03 Feb 2011 14:47:49 GMT

Инородное тело — corpus alienum. По механизму проникновения инородных тел в организм и их локализации всех больных, обращающихся к хирургу, можно разделить на три группы: 1) с инородными телами мягких тканей; 2) с проникающими ранениями живота и грудной клетки; 3) с инородными телами желудочно-кишечного тракта [3]. В мягкие ткани инородные тела попадают чаще всего в результате бытовой или производственной травмы. Чаще травмируются кисти, стопы, живот, шея, лицо. Незамеченное и оставленное в тканях инородное тело, которое обычно загрязнено, становится очагом инфекции, и вокруг него образуется острый или хронический абсцесс. Последний может самопроизвольно вскрыться; иногда возникает незаживающий свищ, который поддерживается инородным телом. Небольшие инородные тела инкапсулируются без образования абсцесса, однако опасность инфекции остается. Для выявления глубоко расположенного инородного тела прибегают к рентгенологическому исследованию (рентгенограмма в двух проекциях). Однако не все предметы выявляются при рентгенологическом исследовании. В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь небольших, поверхностно расположенных и хорошо определяемых инородных тел. В некоторых случаях, когда один конец инородного тела высыпает наружу, извлечение может быть произведено тра ;цией при помощи зажима. Но в большинстве случаев приходится прибегать к разрезу под местной анестезией. Все реитгеноконтрас- тные инородные тела целесообразно удалять в кабинете, где имеется рентгеновский аппарат. Для ориентации можно использовать инъекционные иглы; одну вкалывают вдоль раны; вторую — перпендикулярно к ней; третью — на перекрестке двух первых, по направлению вглубь. Если сделать снимки в двух проекциях, то на фасном снимке инородное тело определяется в одном из квадрантов, образованных двумя первыми иглами, и на боковом — устанавливается глубина залегания инородного тела. После его удаления рану можно обколоть антибиотиками и ушить. В первые 2-3 дня необходим ежедневный контроль послеоперационной раны, так как возможно нагноение. Извлечение занозы из-под ногтя может представлять известные трудности, если отсутствует свободный край инородного тела. В подобных случаях под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу производят клиновидное иссечение края ногтя и удаляют занозу. На палец накладывают повязку. Лица с инородными телами желудочно-кишечного тракта и инородными телами брюшной и грудной полостей подлежат госпитализации. Ущемление пальца в кольце При надевании на палец предметов, имеющих отверстия, происходит ущемление тканей, развивается отечность тканей выше кольца, в результате чего снять его становится невозможным. С увеличением отека возникают сильные боли в пальце и, если не оказать своевременную помощь, может наступить некроз тканей. Для снятия кольца можно воспользоваться перепили- ванием или перекусыванием предмета, однако это не всегда возможно. С успехом применяют следующий метод (рис. 5.34). Берут длинную шелковую лигатуру № 5 или 6, короткий конец которой проводят под кольцо от периферии к центру, а длинный конец над кольцом наматывают на палец таким образом, чтобы ходы нити вплотную прилегали друг к другу. Затем короткий конец нити натягивают перпендикулярно кольцу или перегибают через кольцо, после чего вращательными движениями нить разматывают. При этом кольцо постепенно смещается к периферии и сни-мается. Иногда при большом отеке за один прием снять кольцо полностью не удается. В таких случаях прием повторяют, пока кольцо не снимется.

Предоставления данных ультразвуковых волн

dworer — Thu, 27 Jan 2011 16:03:26 GMT

Разные режимы отображения информации от звуковых механических колебаний изображают отраженные волны разными способами.
А-режим. При исследовании в А-режиме отраженные сигналы представлены как пики, при этом можно подсчитать расстояние между двумя соседними пиками. Сама ткань в этом режиме не изображается, но данный принцип используется и при выведении на экран двухмерного изображения.
В-режим. В данном режиме все ткани. Получаемые двухмерные изображения обычно называются картинками в В-режиме или срезами в В-режиме. При быстром чередовании В-срезом образуется видеомониторное наблюдение.
Видеомониторное наблюдение (режим реального времени). Данный режим дает чередование картинок различных частей тела, располагающихся под ультразвуковым датчиком, в том порядке, как выполнялось ультразвуковое сканирование. Картинка на экране изменяется при малейшем движении сканера или перемене положения тела (например, пульсация артерии ). Движения представлены на мониторе в действительности. Во многих приборах, работающих в таком режиме, можно затормозить картинку и держать его статичным с целью изучения или проведения измерений.
М-режим служит еще одним способом изображения движения. В конечном счете получается волнистая линия. Подобный режим обычно применяется в кардиологии.

ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

dworer — Wed, 05 Jan 2011 06:56:24 GMT

ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Посттромбофлебитическая болезнь (morbus posttrombophlebitis)— состояние, возникающее после перенесенного флеботромбоза нижних конечностей, сопровождающееся затруднением венозного оттока из пораженной конечности и симптомами хронической венозной недостаточности. Это патологическое состояние в литературе называют поразному: посттромботическим или посттромбофлебитическим синдромом [7, 35]. Однако очерченная клиника, медленное неуклонное прогрессирование, стадийность течения и характерные осложнения выделяют его в самостоятельную нозологическую форму — посттромбофлебитическую болезнь (ПТФБ) [35]. Этот термин указывает на причинный фактор (перенесенный тромбоз), локализацию поражения (венозное русло); подчеркивает значение воспалительного компонента (флебит), а методы его лечения имеют свою специфику. Общие сведения Этиопатогенез Наиболее частыми причинами ПТФБ в системе нижней полой вены служат беременность и роды, травмы, сопровождающиеся переломами костей, операции на органах брюшной полости и таза. Нередко заболевание развивается неожиданно среди полного здоровья [35, 37]. Активное тромбообразование в магистральных глубоких венах происходит в течение 3—4 недель и сменяется медленной эволюцией тромба. У 2/3 больных с ПТФБ обнаруживаются изменения в тазовых венах, в 20 % — изменения в нижней полой вене. Окклюзия глубоких вен встречается лишь в 15 % случаев, а полная реканализация всех ранее тромбированных вен — в 20 %, при давности заболевания более нескольких лет [34]. В большей части наблюдения отмечаются смешанные формы. Нарушение гемодинамики при ПТФБ и возникшей в связи с этим ХВН зависит от различных патологических венозных рефлюксов и дисфункции мышечновенозной помпы вследствие флебосклероза [35]. Окклюзия глубоких вен чаще происходит в проксимальных отделах (бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). В дистальных отделах (подколенная, берцовая вены), как правило, выявляется реканализация, повидимому, изза более высокого давления в этом сегменте. Увеличение регионарного объема крови в конечности вследствие недостаточного ее оттока обуславливает повышение венозного давления и развитие клапанной недостаточности в перфорантных венах. Это является защитным механизмом, поскольку поверхностная венозная система начинает функционировать в качестве обходного шунта оттока крови.

Саркомы кожи

dworer — Sat, 25 Dec 2010 15:38:46 GMT

Саркомы кожи (sarcomae cutis). Эти опухоли исходят из соединительнотканных элементов кожи. Встречаются редко. Локализуются, как правило, на коже голени, бедра, предплечья, брюшной стенки, грудной клетки. Выделяют фибросаркому, липосаркому, ангиосаркому, лимфосарко-му, лейомиосаркому, множественную саркому Капоши (Kaposi). Практически невозможно различить саркомы кожи и мягких тканей. Принципы диагностической и лечебной тактики при этих заболеваниях являются общими. Приведем краткие сведения о наиболее известных саркомах кожи. Фибросаркома. Плотные безболезненные, чаще одиночные узелки, постепенно увеличивающиеся и растущие очень медленно в виде плоского пятна с широким основанием или быстро растущие возвышающиеся образования типа «цветной капусты». По своему строению напоминает веретенообразно-клеточную саркому. Лечение оперативное. Ангиосаркома. Наблюдается редко. Состоит из скопления кровеносных сосудов и саркоматозных клеток между ними. Опухоль — плотная, болезненная, имеет неровную поверхность темно-красного или синевато-красного цвета, нередко с грязно-серым налетом. На ранних стадиях мало отличается от гемангиомы. С начала своего возникновения опухоль имеет злокачественное течение и характеризуется быстрым ростом с тенденцией к распаду, изъязвлению и кровоточивости, вплоть до профузных кровотечении, часто метастазирует. Сопровождается выраженной интоксикацией. Множественный геморрагический саркоматоз Капоши (Kaposi). Чаще наблюдается на дистальных отделах конечностей — кистях, стопах. На коже определяются узелки и узлы, местами темно-красного цвета, как бы сливающиеся между собой. Отмечается зуд, боли. Постепенно кожа над узлами становится толще, приобретает синюшный оттенок, развивается отек конечностей, возникают кровоизлияния. Чаше всего процесс носит генерализованный характер с распространением на проксимальные отделы конечностей, слизистые оболочки узлы образуются во внутренних органах, могут кровоточить. Болезнь сопровождается кахексией. Лечение — комбинированное: лучевая с регионарной химиотерапией, при ограниченных формах — хирургическое вмешательство

Государственный экзамен

dworer — Sat, 25 Dec 2010 09:14:58 GMT

Государственный экзамен Занимаясь этой проблемой в середине 80х годов, я с удивлением обнаружил, что перечень практических навыков выпускника включает в себя 50% навыков фельдшера (повязки, шины, жгуты и т.п.) и минимум врачебных навыков (пальпация, аускультация, идентификация хирургических инструментов, интерпретация рентгеновских снимков и еще не очень многое). Тогда я письменно запросил руководителей 10 хирургических кафедр (общей, факультетской, госпитальной, оперативной хирургии травматологии и ортопедии, военнополевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, урологии, детской хирургии, онкологии), вопросы которых фигурируют на госэкзаменах, о самом минимальном наборе знаний и умений, без которых они не могут выпустить ст дента из ВУЗа. Ответ пришел из всех кафедр. Суммируя ответы, подсчитал, что каждый выпускник обязан ориентироваться как мин мум в 76 вопросах, проявить в них достаточную компетенцию, чтоб! эти кафедры, участвующие в государственных экзаменах, не имел 1 претензий к выпускнику. Будучи экзаменатором на выпускных экзаменах субординаторо в 60—70х годах в Волгоградском медицинском институте, а в 80годах в Нижегородском медицинском институте, я близко ознайился с системой выпускных экзаменов в обоих институтах и увиК°п их почти полную идентичность. В начале экзамена ассистент иники выслушивает студента о его ознакомлении с конкретным ильным, он получает определенную оценку, затем берет экзаменаионный билет и после подготовки сдает экзамен доценту или профессору в присутствии члена экзаменационной комиссии. Оценка цитывает и предварительную оценку «по больному». В экзаменационном билете фигурируют четыре вопроса: 1 По клинической хирургии. 2 По травматологии или анестезиологии. 3 По онкологии или урологии. 4 По военнополевой хирургии. Конечно, содержание внутри каждого вопроса за 55 лет существенно изменились (достаточно сказать об операциях на сердце, пересадке органов, защите от ядерного излучения и т.п.), но я помню свой билет на госэкзамене после пятого курса (субординатуры тогда не было) в 1946 г., и должен отметить, что структура госэкзамена существенных изменений не претерпела. Вот примеры билетов: №1 a) Обследование больного. Обоснование диагноза и лечения. b) Оценка лабораторных методов исследования (анализы, рентгенограммы, УЗИ, ФГС, ректороманоскопия, лапароскопия). c) Неотложная помощь больному с напряженным пневмотораксом. d) Подобрать инструментарий, собрать систему для плевральной пункции и дренажа по Бюллау. №2 e) Обследование больного. Обоснование диагноза и лечения. f) Вопрос, аналогичный второму вопросу в билете №1. д) Неотложная помощь при тромбэмболиях магистральных сосудов. п) Подобрать инструментарий для аппендэктомии. В остальных билетах варьируют 3й и 4й вопросы. Но дело не в содержании билета, дело в том, что вопросов всего четыре, а вся сумма всех билетов составляет 200 вопросов (50 билетов). Следовательно, студент, ответив на 4 вопроса (и получив положительную оценку) проявил знания всего лишь в 2% полного курса ''!). Экзамен можно расширить за счет полного ответа на 2й вопрос, Но это все вместе не превысит 10—12% всего курса. А каковы знания 8 °стальных 90% программы? И как же быть с остальными 72 вопросами из 76, без которых суммированные хирургические кафедры не могут выпустить студента из института не то, что с отличной или с хорошей оценкой, но и просто с удовлетворительной? Когда же и гдв студент отчитается за весь перечень знаний и умений, обозначение в реестре всех 10 хирургических кафедр? Невольно приходит на ум сравнение наших государственных американских подтвердительных экзаменов, где нужно дать альтер, нативный исчерпывающий ответ по специальности. Наш студент, «прошедший» все кафедры, как теоретические, та и клинические, владеет лишь частью (размер части зависит от памяти, талантливости и серьезного отношения к занятиям) необходимых знаний и умений, которые среди врачей и пациентов формируют og. раз малообразованного, неумелого, так называемого молодого вра. ча, хотя период некомпетенции может затянуться надолго. Особое значение имеет непосредственная подготовка хирурга. В Европе, Канаде, США подготовка хирурга с помощью разных видов усовершенствования занимает от 10 лет и более'. У нас хирург готовится в интернатуре или клинической ординатуре, а дальнейшее усовершенствование не имеет отношения к достигнутому уровню профессионализма и носит в известной мере случайный характер, иногда связанный с финансовой недостаточностью. Обучение в интернатуре предусматривает накопление интерном чисто хирургических навыков. В экзамен после окончания интернатуры входит «публичное» исполнение интерном операции и собеседование по разным вопросам хирургии по выбору экзаменатора. Устный экзамен занимает не более 20 минут. За это время можно распознать общую ориентацию опрашиваемого, но отнюдь не уровень его знаний по хирургии... Близко ознакомившись со всеми видами контроля за усвоением знаний будущим хирургом, я пришел к выводу, что легковесные экзамены не создают стимула для усвоения теоретических и практических основ. Это происходит по многим причинам, но главная, на мой взгляд, заключается в сниженном «пороге ответственности» преподавателей (особенно младших курсов) за уровень знаний студентов2. Никак не су подтвердить, что преподаватели на всех кафедрах неукоснитель°требуют выполнение программы1. но у наших энергичных умных студентов имеется возможность састоятельно приблизиться к профессионализму с помощью «волон оства» (постоянного пребывания в клинике), в меньшей степени — студенческих кружков (во многих случаях занятия в кружках органиpуются формально). Но действительно реальным результатом студенческого выхода за рамки программы служит более или менее серьезная студенческая научная работа.

Успехи хирургии в послевоенное время

dworer — Sat, 27 Nov 2010 17:27:54 GMT

Установился мировой опыт анестезиологии, усовершенствовалась специальная аппаратура (например, аппарат Зауэрбруха для анестезии с повышенным внутрилегочным давлением, что оказало решающее влияние на развитие легочной и сердечной хирургии).

Именно в послевоенные годы начали проводиться операции с управляемым дыханием, поддержанием искусственного кровообращения, операции на сердце, крупных сосудах.

Особенностью послевоенной хирургии явилось необычайно быстрое распространение выдающихся достижений какого-либо медицинского учреждения или центра, благодаря нарастающим контактам хирургов на национальных и международных Форумах.$CUT$

Особенно преуспели специалисты грудной хирургии. Операции по устранению пневмоторакса, повреждения легких, пищевода, средостения и даже сердца, во-первых, стимулировали разработку анестезиологической аппаратуры, а, во-вторых, хирурги на практике убедились в доступности плевральных полостей и органов средостения, включая сердце, для хирургических манипуляций на них.

Случилась одна из тех странностей медицины, когда эмпирические достижения опережают теорию и стимулируют научный поиск (классический пример: противооспенная вакцина Дженнера, путешествия Дарвина, открытие Рентгена, открытие пенициллина Флемингом и др.).

Во время войны мышление хирургов обратилось к грудной клетке.

На базе анестезиологической аппаратуры (правда, советская хирургия до 50-х годов такой аппаратуры не имела и пользовалась местной анестезией) появились реальные идеи «рутинизации» операций на грудном отделе пищевода (в СССР: В.И. Казанский, Б.В. Петровский, Е.Л. Березов), резекции легких (в СССР' П А. Куприянов, Ф.М. Углов, А.Н. Бакулев, В.Н. Шамов, Л.К. Богуш, И.С. Колесников, Н.М. Амосов, Б.А. Королев), операции на сердце (А.Н Бакулев, М.Н. Амосов, В.И. Бураковский, Б.А. Королев и др ).

Следует отметить, что первые резекции пищевода производили и до Первой мировой войны (Ф. Торек, 1913 г ), резекция легких выполнена в 1933 г. Р. Ниссеном (в СССР Б Э. Линбергом, С И. Спасокукоцким), митральная комиссуротомия Суттаром в 1925 г.

Тем не менее, реальное развитие грудной хирургии (пищевода, легких, сердца) приходится на конец 40-х годов и особенно на 50-е годы.

Именно военный опыт с доступом к органам грудной полости в сочетании с успехами анестезиологии (аппаратура с эндотрахеальным наркозом и управляемым дыханием), антибиотикотерапии, широкое освоение переливания крови и кровезаменителей обеспечивали относительную безопасность вторжения в грудную полость.